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Methadon




Methadon
ist ein vollsynthetisch hergestelltes Opioid mit starker schmerzstillender Wirksamkeit. Methadon ist reiner Agonist am μ-Opioid-Rezeptor. Es hat als Heroin-Ersatzstoff im Rahmen von Substitutionsprogrammen seine Wirksamkeit bewiesen und wurde deshalb 2005 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in die Liste der unentbehrlichen Arzneimittel der Weltgesundheitsorganisation aufgenommen.

Geschichte

Die später Methadon benannte Substanz wurde 1939, nach jahrzehntelanger Forschung, von Max Bockmühl und Ehrhart, zwei Mitarbeitern der zum I.G. Farben-Konzern gehörenden Hoechster Farbwerken, entwickelt und 1941 patentiert. Als die Farbwerke nach Kriegsende durch Enteignungen ihre Patentrechte verloren, gelangten die Forschungsunterlagen in die USA. Nach deren Überprüfung erhielt die Substanz den Freinamen Methadon. Jede ausländische Firma konnte nun das Herstellungsrecht erwerben. Hergestellt und erstmalig am Markt eingeführt wurde Methadon 1947 durch den US-Pharmakonzern Eli Lilly, unter der Bezeichnung Dolophine®, später wurde es dann weltweit unter verschiedensten Markennamen vertrieben. Erst im Januar 1949 konnte die nach der Auflösung der I.G. Farben neu gegründete Hoechst AG Methadon unter der Bezeichnung Polamidon® als stark wirkendes Schmerzmittel selbst auf den Markt bringen.

Seit den 1960er Jahren wird Methadon (zuerst in den USA) als Substitutionsmittel bei Heroinabhängigkeit eingesetzt, wobei in den ersten Jahren ausschließlich mit sehr hohen Dosen in hochstruktierten Programmen mit dem Ziel einer Dauersubstitution gearbeitet wurde - dies, weil die Opioidabhängigkeit als metabolische Störung gesehen wurde, die wie andere Stoffwechselerkrankungen auch zu behandeln sei. In Deutschland wurde die Substitutionsmethode mit Dihydrocodein von dem Kieler Arzt Gorm Grimm eingeführt.

Chemie

Methadon ist chiral, präsentiert sich also als 1:1-Gemisch (Racemat) von zwei spiegelbildlichen Molekülen (Enantiomeren), Levomethadon (linksdrehend) und Dextromethadon (rechtsdrehend), letzteres ist zwar ein potentes Antitussivum, besitzt aber nahezu keine analgetische Potenz. Daraus ergibt sich, dass L-Polamidon® (Levomethadon) doppelt so stark analgetisch wirksam ist wie das rac-Methadon, und Polamidon demnach gegenüber rac-Methadon nur halb so hoch zu dosieren ist. In Deutschland sind rac-Methadon (Methaddict® Tabletten bzw. als Grundsubstanz) und Levomethadon zur Heroinsubstitution oder als starkes Schmerzmittel verschreibungsfähig und über Apotheken beziehbar.

Die reinen Enantiomere der freien Base schmelzen bei 100 °C. Das Racemat liegt als racemisches Gemisch mit einem eutektischen Schmelzpunkt von 77 °C vor. Enantiomerenreines Methadon-Hydrochlorid zeigt einen Schmelzpunkt bei 248 °C. Im Falle des 1:1-Gemisches der Enantiomeren wird eine racemische Verbindung mit einem Schmelzpunkt von 237 °C gebildet, die im Phasendiagramm eutektische Schmelzpunkte mit den Enatiomeren bei 233 °C bei Zusammensetzungen von 0.29/0,71 bzw. 0,71/0,29 zeigen.

Methadon wird vollsynthetisch hergestellt, im Gegensatz z. B. zu Heroin, das halbsynthetisch aus dem natürlichen Opium-Alkaloid Morphin hergestellt wird. Chemisch-strukturell unterscheidet sich Methadon deutlich von Morphin und Heroin. Die technische Synthese des racemischen Methadons ist recht einfach und geht aus von dem durch Kolbe-Nitrilsynthese leicht erhältlichen Diphenylacetonitril.Methadone Synthese 01.png

Eine Racemattrennung kann über eine Salzbildung mit L-(+)-Weinsäure erfolgen.

Pharmakologie

Methadon bindet dosisabhängig an den HERG-Kanal, einen spannungsaktivierten, einwärtsgleichrichtenden Kaliumkanal in Herzmuskelzellen, und blockiert diesen in der Folge, wodurch es zu einer QT-Zeit-Verlängerung kommt (siehe Long-QT-Syndrom). Methadon wird hauptsächlich über das Cytochrom P450 (CYP) Isoenzym CYP3A4 zu den inaktiven Metaboliten 2-Ethylidene-1,5-dimethyl-3,3-diphenylpyrrolidine (EDDP) and 2-Ethyl-5-methyl-3,3-diphenylpyraline (EMDP) abgebaut. In geringerem Ausmaß spielen 2B6, 2C8, 2C18, 2C19 und 2D6 eine Rolle. Die gleichzeitige Einnahme von Medikamenten, die diesen Abbauweg blockieren, führt zu einer Erhöhung der Plasmakonzentration von Methadon, ebenso wie die Einnahme von Medikamenten, die stark an Plasmaproteine gebunden werden, da Methadon zu 85–90 % an eben diese Proteine gebunden wird. Umgekehrt kann Kokain die Plasmakonzentration von Methadon erniedrigen. Tabellarische Auflistungen der Interaktionen von Methadon mit anderen Medikamenten stehen zur Verfügung.

Wirkung

Methadon hat als Opioid dasselbe Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil und somit (Ausnahme: Buprenorphin) im Wesentlichen dasselbe Gefahrenpotential wie andere Opioide. Allerdings erzeugt es wegen der langsamen Anflutung bei oraler Anwendung keinen Kick (jenes plötzliche, intensive Wohlbefinden, das mit zur Entstehung einer Abhängigkeit führt).

Eingesetzt wird Methadon vor allem in unterschiedlichsten Abgabeprogrammen für Heroinabhängige. Diesbezüglich gilt eine Methadongabe als eine der wirksamsten Therapien überhaupt, sodass Vergleichsstudien gegenüber Placebo seit Anfang der 1980er Jahre aus ethischen Gründen nicht mehr vertretbar sind. Allerdings muss auch betont werden, dass ein Großteil der beabsichtigten Methadonwirkung auf der Tatsache beruht, dass es in besonderen, strukturierten Programmen angeboten wird. Bei den meisten Teilnehmern führt eine tägliche Einmalgabe zur gewünschten Stabilisierung, wobei durch eine Cochrane Studie zumindest zweifelsfrei belegt werden konnte, dass durch Methadon Patienten in Betreuung gehalten werden können und es zu weniger Heroin-Konsum kommt. Zu beachten ist hier, dass (vom Patienten selbst als ausreichend bezeichnete) Dosierungen bis zu 40 mg durch handelsübliches Straßenheroin leicht „überwunden“ werden. Eine Opioidblockade-Wirkung kann erst ab Dosierungen von 60 mg erzielt werden: Das heißt, dass ein Beikonsum von handelsüblichen Opioiden wie Morphin, Heroin oder Hydromorphon keine narkotischen (und euphorisierenden) Effekte bewirkt.

Einige Substituierte bauen Methadon schneller ab (sogenannte „fast metabolizer“), sodass es zum Ende eines 24-stündigen Dosierungsintervalls zu Entzugssymptomen kommen kann, und hier u. U. eine Abgabe in zwei Tagesdosen erfolgen muss. Ist eine Abstinenz von Opioiden das Behandlungsziel, können bei langsamem Ausschleichen die Entzugssymptome erträglich gehalten werden. Auch der Heroinentzug selbst kann mit Methadon aufgefangen und zu Ende geführt werden (z. B. bei Krankenhaus- und Gefängnisaufenthalten).

Nebenwirkungen

Eine Beurteilung der unerwünschten Wirkungen des Methadons ist von mehreren Voraussetzungen abhängig. Erstens kann ein Mensch mit einer seit mehreren Jahren bestehenden Opiatabhängigkeit bezüglich Wirkung und Nebenwirkungen eines Opiatersatzstoffes schwerlich einem Menschen ohne Drogenerfahrung gegenübergestellt werden. Zweitens können angegebene Nebenwirkungen des Medikaments als Symptome von Erkrankungen aufgefasst werden, die schon zur Zeit des illegalen Drogenkonsums bestanden oder durch den illegalen Drogenkonsum entstanden und zu diesem Zeitpunkt nicht entsprechend wahrgenommen oder berücksichtigt wurden. Drittens sind auch Besonderheiten der Drogenkultur mit ihren bestimmten Sichtweisen in Rechnung zu stellen Tatsächlich dürfte es so sein, dass viele unerwünschte Wirkungen als Folge einer zu Beginn der Substitutionsbehandlung ungeeigneten Medikamentendosis zu erklären sind.

So ist auch die gesuchte Euphorie aufgrund der Toleranzentwicklung trotz höherer Heroindosen zunehmend schwerer zu erzielen. Dass Substituierte mit hohen Dosen an Methadon unter ausreichend langer Behandlung kaum mehr über unerwünschte Wirkungen wie Schläfrigkeit und Benommenheit klagen wie Substituierte mit niedrigen Methadondosen (3,9 % gegenüber 4,3 %), dürfte auf eben diese Toleranzentwicklung zurückzuführen sein.

Nebenwirkungen können bei Methadondosen auftreten, die die vorbestehende Toleranz gegenüber Opioiden aufgrund des Vorkonsums überschreiten. Dies sind Müdigkeit, Schlafstörungen, Benommenheit, Übelkeit, Erbrechen, Ödeme (Flüssigkeitseinlagerung) in den Beinen, Harnverhaltung und Obstipation (Verstopfung). Sie verschwinden in der Regel mit der Toleranzentwicklung oder Reduktion der Dosis. Am längsten halten sich Schlaf- und sexuelle Störungen (bei einer Substitutionsdauer von drei Jahren noch in ca 20 Prozent). Bis zu 50 Prozent der Substituierten klagen teilweise noch länger über verstärktes Schwitzen (Hyperhidrose).

QT-Zeit-Verlängerung

Eine Verlängerung der QT-Zeit im EKG stellt einen Risikofaktor für das auftreten von Herzrhythmusstörungen und hier besonders von potentiell lebensgefährlichen Torsade de pointes (TdP) dar. Eine Reihe von Faktoren wurde identifiziert, die die Wahrscheinlichkeit einer QT-Zeit-Verlängerung und nachfolgenden TdP erhöhen, nämlich weibliches Geschlecht, Hypokaliämie, erniedrigte Magensium-Serumspiegel, bekannte Arzneimittelinteraktionen in der Vorgeschichte, bestehende Herzprobleme, ein unerkanntes angeborenes Long-QT-Syndrom (LQTS) und ein prädisponierender DNA-Polymorphismus. Zur Bedeutung dieser Faktoren für Methadonsubstituierte können bislang allerdings noch keine Angaben gemacht werden. Trotzdem müssen sie in der Substitutionstherapie berücksichtigt werden. Etwa 2 % der Patienten, die Methadon erhalten, entwickeln eine verlängerte QT-Zeit, von diesen wieder rund 2 % Torsade de pointes. 2009 wurden in den USA Leitlinien für das QT-Zeit-Screening bei Methadonsubstituation veröffentlicht. Verlängerungen der QT-Zeit und Torsade-de-pointes-Episoden waren ursprünglich auch der Grund für das Aussetzen der Vermarktung von LAAM.

Die QT-Zeit-Verlängerung wird hauptsächlich über Dextromethadon vermittelt, eine QT-Zeit-Verlängerung tritt daher auch nur bei der Substitution mit dem Racemat auf. Eine durch das Racemat induzierte QT-Zeit-Verlängerung kann durch einen Wechsel der Substution auf Levomethadon (L-Polamidon) rückgängig gemacht werden.

Eine Methadongabe gilt als sicher, solange die Möglichkeit einer QT-Zeit-Verlängerung berücksichtigt, mittels EKG-Kontrollen vor der Therapie, einen Monat nach Therapiebeginn und dann in jährlichen Abständen überprüft wird, die Patienten informiert und entsprechende Konsequenzen aus den Ergebnissen gezogen werden. Somit empfehlen diese Richtlinien auch keinen Wechsel auf ein anderes Substitutionsmittel, nachdem in den USA retardierte Morphine, die keine QT-Zeit-Veränderung bewirken, in Substitutionsprogrammen nicht zugelassen sind. In Österreich ist ein Wechsel auf eben diese retardierten Morphine möglich.

Intoxikation

Zeichen einer Überdosierung von Opioden sind bis zur Größe eines Stecknadelkopfes verengte Pupillen (Miosis), schwere Atemdepression und Bewusstseinsstörungen bis zum Koma (als sog. Opioidtrias), Blutdruckabfall mit Tachykardie, Hypothermie und abgeschwächte Reflexe bis zur Areflexie. Bei Personen ohne Opioid-Toleranz können weniger als ein Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht tödlich sein. Das heißt, dass die tödliche Dosis für ein Kleinkind weniger als 10 mg und für Erwachsene bei 40-50 mg betragen kann. Bei einer Einstellung auf Methadon waren Todesfälle in den ersten zwei Wochen der Behandlung mit einem Dosisbereich von 25-100mg verbunden, wobei die meisten bei Dosierungen von 40-60mg auftraten. Wenn immer möglich sollten daher Patienten zur Zeit des ersten Wirkungsmaximums (drei bis vier Stunden nach der ersten Einnahme) auf Zeichen der Überdosierung (oder anhaltende Entzugssymptome) überprüft werden.- Zur Behandlung einer Überdosierung stehen antagonistisch wirkende Medikamente wie z. B. Naloxon oder Naltrexon zur Verfügung, wobei die Wirkdauer von ersterem wesentliche kürzer ist (ca. 1 Stunde) als die des Wirkstoffs Methadon bzw. Levomethadon (bis 48 Stunden atemdepressive Wirkung) und deshalb ggf. mehrfach nachdosiert werden muss.

Opioidabhängige mit regelmäßigem Konsum sind für eine Intoxikation weniger empfänglich als Gelegenheitskonsumenten oder Abhängige nach einem Opioidentzug.

Anwendung

  • Methadon ist in Tropfen- oder Tablettenform, in Österreich ausschließlich als Sirup erhältlich.
  • Für die Einnahme wird es meist mit Zuckersirup, Saft oder Wasser verdünnt oder eingefärbt (soll Injektion verhindern).
  • Methadontabletten können ohne vorherige Auflösung direkt eingenommen werden. Der Vorteil bei der Einnahme als Tablette liegt in der geringeren zahnschädigenden Wirkung gegenüber den häufig zuckerhaltigen Lösungen.

In der Veterinärmedizin wird Levomethadon als Narkotikum zur Durchführung chirurgischer Eingriffe bei Hunden und als Einleitung einer besonders schonenden mehrstufigen Einschläferung eingesetzt.

Missbrauch und "Substitutionserweiterung"

Auch für den Heroinersatzstoff Methadon hat sich ein sog. grauer Markt gebildet, da einige Substituierte das Medikament nach der Abgabe durch die Apotheken weiterverkaufen. Graumarkt weist auf Medikamente, die ursprünglich aus einer legalen Behandlung stammen, während der Schwarzmarkt ausschließlich illegale Strukturen hat. 2007 ergab eine Befragung von 586 Drogenabhängigen zu Konsum, anders als verordnetem Konsum und illegalem Verkauf in New York City, dass 501 dieser Personen schon einmal ein verschreibungspflichtiges Opioid, davon 71,9 % zumindest einmal Methadon, eingenommen und von diesen wieder 64,7 % die Substanz schon einmal weiterverkauft hatten.

Laut einer Befragung von Drogenkonsumenten der Berliner Fixpunkt e.V. in deren Einrichtungen benutzt ein gutes Drittel der betroffenen Klientel das Substitutionsmittel zum intravenösen Konsum, meist in Verbindung mit Tabletten vom Benzodiazepin-Typ wie z.B. Flunitrazepam oder Diazepam. Der Preis für einen Milliliter bewegt sich regional zwischen 1,00 € und 7,00 €, je nach dem ob es sich um Methadon oder das teuerere L-Polamidon handelt. Außerdem hängt der Preis davon ab, wie der Markt mit Heroin versorgt ist.

Durch jede Weitergabe verordneter Substitutionsmittel wird das Ziel einer geordneten und kontrollierten Abgabe auch bezüglich der gesundheitlichen Konsequenzen ad absurdum geführt. In den USA ist die Anzahl der Todesfälle durch den Missbrauch verordneter Medikamente seit 1999 signifikant angestiegen. Jedes Jahr sterben mehr als 20.000 Personen durch Überdosierungen, besonders in der Altersgruppe von 35–44. Opioide, die für gewöhnlich zur Schmerztherapie verordnet werden, sind die häufigste Ursache - und von den Opioiden ist das wieder Methadon. Die Todesfälle durch verordnete Opioide stiegen von 3.994 im Jahre 2001 auf 8.541 im Jahre 2005.

Zu den geschätzten Kosten durch den missbräuchlichen Umgang mit Opioiden in den USA, siehe.

In Österreich und einigen deutschen Substitutionspraxen muss der Patient auch deshalb täglich sein Substitutionsmittel persönlich abholen. Ausnahmen werden in Österreich mit § 23e der Rechtsvorschrift für die Suchtgiftverordnung geregelt.

In Österreich ist eine Weitergabe des Substitutionsmittels Methadon nach dem Suchtmittelgesetz gerichtlich strafbar. Ein Ausschluss aus der Substitutionsbehandlung kann u.a. erfolgen durch

  • Beigebrauch anderer Substanzen, die die Substitutionsbehandlung oder den Gesundheitszustand gefährden,
  • die Weitergabe oder i.v.-Anwendung des Substitutionsmittels,
  • der widerrechtlicher Handel mit Suchtgiften oder suchtmittelhaltigen Arzneimitteln und
  • die missbräuchliche Verwendung von Rezepten.

Handelsnamen

Monopräparate: Heptadon (A), Ketalgin (CH), Methaddict (D), sowie als Generikum (CH)

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