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Magersucht

Anorexia nervosa

Die Anorexia nervosa (griech./lat.: etwa „nervlich bedingte Appetitlosigkeit“), auch Anorexia mentalis oder Magersucht genannt, ist eine psychische Störung aus dem Bereich der seelisch bedingten Essstörungen. Anorexia nervosa ist nicht gleichbedeutend mit dem Begriff Anorexie, welcher lediglich allgemein eine Appetitlosigkeit beschreibt, gleich welcher Ursache.

Überblick

Die meisten Erkrankten leiden an einer Körperschemastörung: Sie nehmen sich trotz Untergewichts als zu dick wahr. Ihr Selbstwertgefühl hängt nicht nur von allgemeinen Leistungen in Beruf, Hobby oder Privatleben, sondern besonders stark auch von der Fähigkeit ab, das Körpergewicht kontrollieren zu können.

Die Anorexia nervosa ist mit einer geschätzten Prävalenz von 0,7 % unter weiblichen Teenagern zwar seltener als die Bulimie, zeigt aber nicht selten mit schweren körperlichen Komplikationen einen deutlich ungünstigeren Verlauf. Die Erkrankung beginnt am häufigsten im Teenager-Alter, wobei eine Diät, die anschließend außer Kontrolle gerät, ein Einstieg sein kann. Die Krankheit kann jedoch auch bei Erwachsenen oder bereits vor Eintritt der Pubertät auftreten. Einer von zwölf Erkrankten ist männlich.

Die Erkrankung kann nur selten durch eine kurze Behandlung geheilt werden. Häufig ist der Krankheitsverlauf langwierig, ebenfalls häufig lässt sich mit den zur Verfügung stehenden Therapien keine Heilung erreichen. Magersucht zählt zu den psychischen Krankheiten mit der höchsten Sterberate. Etwa 15 Prozent der Erkrankten sterben daran.

Symptome

Das Kennzeichen der Anorexia nervosa ist die selbst herbeigeführte Gewichtsabnahme, die durch Verminderung der Nahrungsaufnahme erreicht wird, wobei besonders Nahrungsmittel, die als „fett machend“ angesehen werden, weggelassen werden. Es gibt auch einen der Bulimia nervosa ähnlichen "Purging-Typ" der Anorexia nervosa (engl.: to purge = entschlacken). Die an diesem Typ Erkrankten beschleunigen ihre Gewichtsabnahme durch selbst ausgelöstes Erbrechen, missbräuchliche Einnahme von Appetitzüglern, Laxantien (Abführmitteln) oder Diuretika, Verwendung von Klistieren oder exzessive sportliche Betätigung.

Das Hauptunterscheidungsmerkmal (Differentialdiagnose) zur Bulimia nervosa ist das Körpergewicht. Eine Anorexia nervosa wird diagnostiziert, wenn ein selbst herbeigeführtes Untergewicht besteht und der Body-Mass-Index unter 17,5 liegt. Dieses Untergewicht ist für u. a. hormonelle Störungen verantwortlich.

Die Gedanken der Kranken sind eingeengt und kreisen stets um die Themen Ernährung, Gewicht und Körperschema.

Die Kranken sind sehr kälteempfindlich und ihre Körpertemperatur kann erniedrigt sein, weil der Körper den Stoffwechsel herunterfährt und das wärmedämmende subkutane Körperfett fehlt. Weitere Symptome sind Schwindelgefühle und Ohnmachtsanfälle. Weiters kann es zu trockener Haut und zum Wachsen von Lanugohaaren an Rücken, Armen und Gesicht kommen.

Bei Frauen bleibt die Periode aus (Amenorrhoe). Insofern die Antibabypillen eingenommen wird, ist dieses Merkmal durch die monatlich einsetzende Blutung überdeckt. Die in der "Pille" enthaltenen Hormone regulieren jedoch nicht den gesamten, durch das Untergewicht gestörten, Hormonhaushalt.

Beginnt die Krankheit vor der Pubertät, endet das Größenwachstum vorzeitig und die Geschlechtsreife tritt nicht oder nur verzögert (Pubertas tarda) ein: Bei Mädchen entwickelt sich die weibliche Brust dann nicht, bei Jungen bleibt die Entwicklung der Hoden und des Penis aus.

Körperliche Folgen

Die Magersucht ist eine schwere, unter Umständen tödliche Erkrankung. Das extreme Untergewicht verursacht körperliche Folgen:
*Herz: verlangsamter Herzschlag, niedriger Blutdruck, Veränderungen bei der Erregung der Herzmuskels (besonders: verlängertes QT-Intervall) und Herzrhythmusstörungen, woraus ein plötzlicher Herztod folgen kann.
*Blut: Störungen der Elektrolyte (besonders gefährlich: Hypokaliämie mit Herzrhythmusstörungen), Unterzuckerung, Blutarmut, Leukozytopenie und Thrombozytopenie.
*Hormone: niedrige Konzentrationen von Geschlechtshormonen (LH, FSH, Östrogen), dadurch: Amenorrhoe, Unfruchtbarkeit, mitunter Ausbleiben des Brustwachstums bei Frauen. Verlust von Libido und Potenz bei Männern. Niedrige Konzentration von Schilddrüsenhormonen. Leicht erhöhte Konzentration von Glukokortikoiden.
*Knochen: Osteoporose mit erhöhtem Risiko einer Fraktur
(falls häufiges Erbrechen) Zähne: Erosionen durch Magensäure, Karies.
*Organe: Darmträgheit und chronische Verstopfung, Magenkrämpfe, Übelkeit, Nierenversagen, Blasenschwäche (Inkontinenz).

Bis zu 15 % der Erkrankten sterben— entweder durch Komplikationen wie Herzstillstand oder Infektionen, oder aber durch Selbstmord. Ein Teil der überlebenden Patienten leidet zeitlebens an Langzeitfolgen wie Osteoporose oder Niereninsuffizienz.

Diagnose

Die Diagnose wird aus dem Ergebnis verschiedener Untersuchungen gestellt:
Körperliche (klinische) Untersuchung, die viele der genannten Symptome offenbart,
paraklinische Untersuchungen, wie EKG und Laboruntersuchungen des Blutes
Erstellung eines sogenannten Psychopathologischen Befundes im Rahmen der Anamneseerhebung

Entsteht der Verdacht, dass andere Ursachen das Untergewicht verursacht haben, werden weitere Untersuchungen veranlasst.

Krankheitsentstehung
 
Das kulturelle Schönheitsideal von Frauen in den westlichen Industrienationen hat sich in den letzten Jahrzehnten hin zu einem Ideal extremer Schlankheit entwickelt

Für die Entstehung der Magersucht werden eine erbliche Komponente und verschiedene Umweltfaktoren als Auslöser angesehen. Die Krankheit tritt bei Frauen in westlichen Gesellschaften gehäuft auf.

Die Zwillingsforschung hat eine familiäre Häufung der Erkrankung nachgewiesen, jedoch konnten noch keine Gene identifiziert werden, mit welchen eindeutig eine entsprechende Disposition einhergeht. Die Forschung konzentriert sich zurzeit besonders auf Gene, die im Zusammenhang mit dem Neurotransmitter-System von Serotonin stehen.

Hinzu kommt eine Reihe individueller Umweltfaktoren: Allgemein sind dies Erfahrungen, die die überwiegend weiblichen Patienten schon früh besonders auf ihr Aussehen und Gewicht sensibilisieren. Häufig lassen sich kritische Kommentare von Familie und Freunden über das Essverhalten, Gewicht etc. in der Vorgeschichte nachweisen. In den westlichen Industrienationen herrscht darüber hinaus auch ein kultureller Druck auf Frauen, schlank zu sein. Dieses Schönheitsideal wird durch die Massenmedien transportiert. Schlankheit und gutes Aussehen wird vor allem in der Werbung häufig mit beruflichem und sozialem Erfolg verknüpft. Gleichzeitig werden Diäten als Mittel zum Erreichen dieses Ideals angepriesen. Deshalb beginnt die Krankheit häufig im Rahmen einer Diät.

Auch ungünstige Voraussetzungen in den Herkunftsfamilien („adverse parenting“) kommen als Ursachen für die Entwicklung einer Anorexie in Betracht. Im Mittelpunkt steht hierbei vor allem geringer Kontakt, emotionale Kälte, geringe Zuneigung und hohe Erwartungen (Vermaschung) der Eltern. Aus systemisch-familientherapeutischer Sicht herrscht in Familien mit an Anorexie Erkrankten ein großes Harmoniestreben der Familienmitglieder untereinander, eine Auseinandersetzung mit Konflikten und negativen Gefühlen (Wut, Zorn, Unsicherheit, Ängste) findet nicht statt. Die Mütter magersüchtiger Patienten sind häufig übermäßig ängstlich und wenig selbstbewusst.

Auch schwere psychische Traumatisierungen, wie z. B. sexueller Missbrauch oder Misshandlung sind in der Geschichte von Anorexiepatienten zu finden.

Ein schwaches Selbstbewusstsein und Perfektionismus sind Persönlichkeitszüge, die häufig schon vor Ausbruch der Erkrankung vorhanden sind.
 
Ein Bild von Peter Paul Rubens aus dem 17. Jh. zeigt Frauen mit deutlich runderen Formen

Die Annahme, dass all diese Faktoren zusammenwirken, wird als „psychobiologisch-soziales Modell“ bezeichnet.

Die meisten Therapeuten nehmen zur Zeit an, dass der Hauptgrund für Magersucht in der Familie zu suchen ist. In den meisten Fällen handelt es sich um eine unauffällige bürgerliche Familie, die sich selbst gern als absolut „intakt“ darstellt; die Meinung Außenstehender hat — insbesondere in Bezug auf den Patienten — höchste Priorität. Sind Jugendliche erkrankt, kann oft eine hohe Leistungsanforderung von den Eltern an den jungen Menschen festgestellt werden. Sollte dieses Bemühen enttäuscht werden, wird dies dann häufig nicht mit offensichtlichen Strafen geahndet, sondern mit dem Vorwurf an den Jugendlichen, Vertrauen enttäuscht zu haben. Das Bild der „eiserne[n] Faust im seidenen Handschuh“vermittelt dies eindrucksvoll.

Beachtet wird zudem die Vermaschung.[8] Gemeint ist damit die Inbesitznahme des Lebens des Patienten durch die Eltern sowie das Fehlen jeglicher Privatsphäre. Natürlich gibt es trotzdem nicht die anorektische Familie. Auch konnte in den Biografien Essgestörter überdurchschnittlich häufig sexueller Missbrauch gefunden werden, allerdings überwiegend bei der Bulimia nervosa. Es ist nicht eindeutig geklärt, ob dies tatsächlich ein ätiologisches Merkmal ist.

Extremer Gewichtsverlust kann auch Begleiterscheinung von Depressionen oder Ausdruck von selbstverletzendem Verhalten sein, oder aber selbst von Depressionen oder Selbstverletzungen begleitet sein. Viele Menschen mit Anorexia nervosa neigen zu zwanghaftem Verhalten bzw. Perfektionismus in allen Lebensbereichen.

Für die Patientin ist die Magersucht in erster Linie eine Abwehr von Fremdbestimmung. Die Kontrolle über den eigenen Körper (z. B. durch Kalorien-Zählen) ist eine Form der Ohnmachtsbewältigung im Prozess der Adoleszenz. Magersucht ist fast immer nur ein Symptom eines tiefer liegenden psychischen (und sozialen) Problems, das behandelt werden muss. Eine Symptomtherapie (wie z. B. mit Pharmazeutika) allein ist meist nicht ausreichend. So ist das Schlankwerden oft nur zu Beginn der Krankheit das zentrale Motiv. Erkrankte mit jahrelangem Krankheitsverlauf erleben das Abnehmen häufig als Sucht.

Aus der kognitiv-verhaltenstheoretischen Sichtweise erscheint die Angst vor dem Dickwerden und die gestörte Wahrnehmung des eigenen Körpers (Störung des „Körperschemas“) als motivierenden Faktor. Hier spielt sowohl die Kritik von Gleichaltrigen als auch der Eltern sowie das von den Medien transportierte Schlankheitsideal eine große Rolle. Die gezielte Gewichtsabnahme reduziert die Angst und macht so das Abnehmen zu einem wirkungsvollen Verstärker.

Nach der psychoanalytischen Theorie ist die Hauptursache von Essstörungen eine gestörte Mutter-Tochter-Beziehung. Ein zentraler Konflikt ist das Streben nach Autonomie, was zu einer Loslösung einer als stark erlebten Abhängigkeit von der Mutter und deren Kontrolle führen soll („Abhängigkeits-Autonomiekonflikt“). Anorektische Personen versuchen aber auch, durch die Kontrolle über ihr Gewicht ihren Selbstwert zu stabilisieren („Selbstwertkonflikte“) und durch ihre Schlankheit eine unabhängige Identität zu erlangen („Identitätskonflikt“). Diese Konflikte können psychisch nicht symbolisiert (also nicht „gedacht“) werden. Der Ausdruck der Konflikte und ihre Kommunikation nach außen geschieht über das Körperliche. Dabei soll Selbstkontrolle des eigenen Körpers erreicht werden. Gleichzeitig lehnt die Betreffende eine erwachsene, weibliche Identität und damit auch die weiblichen Formen ab. Dies wird häufig als Abwehr von Triebwünschen verstanden. Die Beherrschung des eigenen Körpers wird zu einem Mittel, Wünsche nach Autonomie, im Gegensatz zu der Angst vor der Trennung von der Mutter, die in der Adoleszenz wiederaufleben. Das aggressive Streben nach Autonomie, das sich häufig in der Adoleszenz zeigt, wird somit über den Körper ausgelebt. Darüber hinaus wird die Unfähigkeit die Konflikte psychisch zu symbolisieren als strukturelle Störung unterschiedlicher Stärke betrachtet.

Therapie

Oft werden systemisch-familientherapeutische Behandlungen empfohlen. In diesem Kontext erscheint der anorektische Patient als Symptomträger einer Familie und ist demnach nicht alleine behandlungsbedürftig. So lernt der Patient nicht außerhalb der Familie das Essen und kommt dann in dieselbe Umgebung zurück, in der er krank geworden, sondern es werden die Ausdrucksformen und Regeln derart geändert, dass in der Familie Kommunikation und Konflikte direkt ausgedrückt werden können und somit kein Symptom mehr nötig ist. Nicht Einzelpersonen werden geändert, sondern die Regeln innerhalb des Systems.

Psychoanalytische Behandlungsansätze kommen ebenfalls zum Einsatz. Sie sollen unbewusste Konflikte, die zur Entstehung des Symptoms geführt haben, bewusst machen und so eine weitere Reifung der Persönlichkeit ermöglichen. Interessant ist, dass durch die psychodynamischen Therapien häufig eine Verbesserung der Symptomatik erreicht wird, ohne dass in der Therapie das fehlangepasste Essverhalten thematisiert wird.

Auch werden oft kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungen angewandt, die zum Ziel haben, die verzerrte Körperwahrnehmung der Patienten zu beeinflussen, die Einstellungen zum Essen zu verändern und Wege für eine bessere Konfliktbewältigung sowie soziale Kompetenzen zu vermitteln.

Es existiert keine störungsspezifische psychopharmakologische Therapie. Dies liegt daran, dass keine Medikation die Wirkung haben kann, die hinter der Magersucht stehenden Hintergrundprobleme (in erster Linie Bindungsunsicherheit und mangelndes Selbstwertgefühl) zu verbessern. In der Vergangenheit angewandte symptomatische – auf eine Gewichtszunahme bezogene – Behandlungen mit Neuroleptika und Antidepressiva zeigten bisher wegen der mangelnden Compliance der Patienten, an einer Therapie mitzuwirken, die mit einer unkontrollierbaren Gewichtszunahme einher geht, keine positiven Effekte.

Eine störungsspezifische Therapie umfasst neben einer Stabilisierung des Essverhaltens die psychotherapeutische Behandlung des Patienten. Bei einem kritischem Untergewicht - akute Todesgefahr besteht unter einem BMI von 13 - ist eine stationäre Behandlung in einem Krankenhaus mit einer parenteralen Ernährung notwendig, wobei der Patient über einen venösen Zugang mit Nährstoffen/Elektrolyten versorgt wird. Diese Zwangsernährung dient der Lebenserhaltung und ist als Therapie zur Verhinderung der körperlichen Folgen – bis hin zum Tod – der Erkrankung zu verstehen.

Differentialdiagnose

Zunächst ist die Anorexia nervosa von dem Symptom Anorexie abzugrenzen, das bei verschiedenen Erkrankungen auftreten kann.

Dann muss die Anorexia nervosa vor allem von anderen Essstörungen unterschieden werden. Hierbei ist die Bulimia nervosa von besonderer Bedeutung. Im Gegensatz zu bulimischen Patienten weisen Anorexieerkrankte beider Subtypen einen erheblichen, manchmal lebensbedrohlichen Gewichtsverlust auf, auch wenn die Anorexia nervosa vom Purging-Typus ähnliche Verhaltensweisen beinhaltet.

Die genaue Abgrenzung verschiedener Essstörungen voneinander ist nur im therapeutischen Kontext, im Rahmen einer aktuellen Therapie und ihrer momentanen Ziele sinnvoll, da oft beobachtet wird, dass Patienten während ihrer Entwicklung verschiedene Formen durchlaufen. Oft findet man in der Geschichte von Bulimikern eine Episode von Anorexia nervosa. Manchmal kommt es auch vor, dass Personen, die unter Adipositas litten, eine Anorexia nervosa oder Bulimie entwickeln oder umgekehrt.

Affektive Störungen wie Depressionen oder bipolare Störungen können auch zu erheblicher Gewichtsreduktion führen. Die Betreffenden weisen jedoch keine verzerrte Körperwahrnehmung auf.

Physiologische Störungen können ebenso zu Gewichtsverlust führen, beispielsweise bösartige Tumore oder Stoffwechselerkrankungen wie die Hyperthyreose.

Die Magersucht ist auch vom freiwilligen Hungerstreik abzugrenzen, etwa in Gefängnissen oder als Form des politischen Widerstandes.

Historie

Die erste veröffentlichte Arbeit zu der Anorexia nervosa, damals noch unter der Bezeichnung „Anorexia hysterica“ stammt von dem Engländer William Gull. Er veröffentlichte 1868 drei Fallberichte. Dabei konzentrierte er sich auf die Beschreibung somatischer (körperlicher) Veränderungen.

Der französische Internist Ernest-Charles Lasègue beschrieb 1873 auf der Basis von acht Fällen die Anorexia hysterica als einheitliches Krankheitsbild. Dabei grenzte Lasègue die Symptome vom extremen Fasten ab, indem er die Überaktivitäten der erkrankten Personen hervorhob.

Die „Anorexia hysterica“ ist damit die erste als Entität beschriebene Essstörung, beide Autoren betonten den psychogenen Zusammenhang der Krankheit.

 

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